mioma uterus

MIOMA UTERUS

Myoma uteri merupakan jenis tumor uterus yang paling sering ditemukan. Diperkirakan bahwa 20% dari wanita berumur 35 tahun penderita myoma uteri walaupun tidak disertai gejala-gejala atau sekitar 20-25% terdapat pada wanita usia reproduktif dan 3-9 kali lebih banyak terdapat pada wanita berkulit hitam daripada berkulit putih. Di Indonesia myoma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat . Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-sarang myoma . Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur . Faktor keturunan juga memegang peran.1.2.3.4.
Etiologi dari myoma uteri tidak diketahui tapi ada juga yang mengemukakan teori patogenesis myoma yaitu Meyer dan Desnoo, Lipschutz, Puukka dan kawan-kawan .1.2.3.4.5
Myoma uteri tidak terjadi sebelum menars/pubertas dan di bawah pengaruh hormon, myoma biasanya tumbuh pada masa reproduktif . Myoma uteri tidak pernah terjadi setelah menopause bahkan yang telah ada pun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause. Setelah menopause, hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Bila myoma uteri bertambah besar pada masa post menopause, harus dipikirkan degenerasi maligna (Sarcoma) .1.2.5.6
Jika myoma tumbuh secara mikroskopik dan terisolasi, myoma biasanya multiple dan biasanya berukuran kurang dari 15 cm tapi bisa mencapai ukuran yang sangat besar dengan berat 45 kg (100 pon) .1.2.4.6.7.
Myoma uteri berasal dari otot polos uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya sehingga dalam kepustakaan dikenal juga sebagai fibrimioma, fibroid, leiomyoma .1.2.3.4.5.6.
Walaupun biasanya asimptomatik, leiomyomata dapat menyebabkan banyak problema termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas . Memang, perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukan histerektomi.1.2.6.7.


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi dan Klasifikasi Myoma Uteri 1.2.6.7.8
Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomyoma, fibroid . Dapat bersifat tunggal atau multipel dan mencapai ukuran besar (100 pon). Konsistensinya keras, dengan batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya.
Menurut lokalisasi, myoma uteri terdapat di :
a. cervical (1-3%)
b. corporal
Cervical lebih jarang tetapi bila mencapai ukuran besar dapat menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi dan juga secara teknik operasinya lebih sukar .
Menurut posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3 jenis :1.2.6.7.8.9.
a. mioma submukosa
b. mioma intramural/interstitial
c. mioma subserosa/subperitonal


Myoma Sub Mukosa .1.2.4.8
Tumbuh tepat di bawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri. Sering juga tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju ke vagina sehingga dapat terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai Myom Geburt. Myom pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga OUE berbentuk bulat sabit.
Karena tumbuh di bawah endometrium dan di endometriumlah pendarahan uterus yang paling banyak, sehingga myoma submukosa ini paling sering menyebabkan perdarahan uteri yang banyak dan iregular (menometrorrhagia). Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada kasus myoma dengan perdarahan yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil.
Myoma submucosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulserasi) dan mengalami torsi (terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini menjadi perhatian utama sebelum mengatasi myoma itu sendiri (sindrom mirip dengan akut abdomen).
Kemungkinan terjadi degerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis myoma submucosa ini.
Adanya myoma sub mucosa dapat dirasakan sebagai suatu “curet bump” (benjolan waktu kuret).

Myoma Intramural atau Interstitial..2.3.4.8
Tumbuh di dinding uterus di antara serabut miometrium. Ukuran dan konsistensinya bervariasi, kalau besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

Myoma Subserosa atau Subperitoneal1.2.3.4.5.
Tumbuh di bawah tunica serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol keluar pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.
Myoma jenis ini juga dapat bertangkai. Jika myoma subserosa yang bertangkai ini mendapat perdarahan extrauterine dari pembuluh darah omentum, maka tangkainya dapat atrofi dan diserap sehingga terlepas sehingga menjadi “parasitic myoma”.
Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan Intra abdominal. Malah myoma subserosa ini juga dapat tumbuh diantara 2 lapisan peritoneal dari ligamentum latum menjadi “myoma intraligamenter” yang dapat menekan ureter dan A. iliaca, sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri.

II.2 Epidemiologi Mioma Uterus.1.2.9
Mioma uterus, atau disebut juga sebagai leiomioma atau fibroid merupakan tumor jinak yang sering ditemukan pada wanita usia reproduktif (20-25%). Pada usia > 35 tahun kejadiannya lebih tinggi., yaitu mendekati angka 40%. Tingginya kejadian mioma uterus antara usia 35 tahun dan usia 50 tahun menunjukan adannya hubungan kejadian mioma uterus dengan estrogen. Pada usia menopause terjadi regresi mioma uterus
Wanita kulit hitam di USA 3-9 kali menderita mioma uterus dibandingkan wanita kulit putih. Namun di Afrika, wanita kulit putih sedikit sekali menderita mioma uterus. Perbedaan Amerika dan Afrika mungkin dikaitkan dengan adanya perbedaan pola hidup. Di USA, dari650.000 histerektomi yang dilakukan per tahun, sebanyak 27% (175.000) disebabkan arena mioma uterus. Berdasarkan angka kejadian residif dari mioma uterus sebanyak 15 % (4-59%), maka sebanyak 10% (3-21%) harus dilakukan operasi lagi.

II.3. Patogenesis Myoma Uteri 1.2.9
Etiologi yang pasti terjadinya mioma uterus hingga kini masih belum diketahui. Namun bila melihat mioma uterus banyak ditemukan pada usia reproduktif dan kejadiannya rendah pada usia menopause, maka estrogen paling banyak diduga sebagai penyebab timbulnya mioma uterus. Di dalam jaringan mioma itu sendiri dijumpai penurunan secara significant konversi estradiol menjadi estron dan terlihat adanya peningkatan aktivitas enzim aromatase, yang merubah androgen menjadi estron, dan selanjutnya oleh enzim 17 a-hidroksisteroid dehidrogenase tipe I, estron diubah menjadi estradiol. Oleh enzim 17 a –hidroksisteroid dehidrogenase tipe II. Estradiol diubah lagi menjadi estron. Estradiol merupakan estrogen kuat dan estron merupakan estrogen lemah. Peningkatan aktivitas enzim aromatase dan 17 a-hidroksisteroid dehidrogenase tipe I menyebabkan mioma uterus bertambah besar, dan defisiensi enzin 17 a-hidroksisteroid dehidrogenase tipe II juga menyebabkan pertumbuhan mioma uterus. Pada mioma uterus sendiri ditemukan kadar reseptor estrogen yang lebih tinggi dibandingkan di dalam miometrium.
Awal mula pembentukan tumor adalah terjadinya mjtasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan kromosombaik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma yang diperiksa, dan yang terbanyak (35,6%) ditemukan pada kromosom 7 (del(7)(q21)/q21 q32). Keberhasilan pengobatan medikamentosa tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom ini atau tidak.

II.4. Patologi Anatomi Myoma Uteri1.2.4
Myoma uteri biasanya multipel, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak teratur . Walaupun myoma mempunyai pseudocapsule, myoma ini dapat jelas dibedakan dari myometrium yang normal dan dapat dienukleasi secara mudah dari jaringan sekitarnya.
Secara makroskopis pada potongan melintang, myoma itu berwarna lebih pucat, bulat, licin dan biasanya padat dan jika myoma yang baru saja diangkat tersebut dibelah, permukaan tumor terpisah dan mudah dibedakan dari pseudocapsulenya.
Secara mikroskopik, myoma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat, yang tersusun seperti konde/pusaran air (Whorled like appearrance) .

II.5. Perubahan Sekunder pada Myoma Uteri1.2
Perubahan sekunder pada Myoma Uteri ini didasarkan atas gambaran histopatologi dan terbagi menjadi 2 bagian besar :
1. Degenerasi jinak, yang terbagi lagi menjadi 7 .
a. Atrofi
Tanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran myoma yang mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan.
b. Degenerasi Hialin .
Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena myoma telah menjadi matang. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen dimana tumor ini tetap berwarna putih tapi di dalamnya berwarna kuning, lembut bahkan seperti gel/agar-agar (bergelatin).
c. Degenerasi Kistik (Likuifikasi)
Merupakan kelanjutan dari degenerasi kistik sehingga seluruh tumor menjadi mencair seolah-olah menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium.
Stress yang fisikal dapat menyebabkan pecahnya tumor ini sehingga menyebabkan evakuasi isi cairan tersebut ke dalam uterus, rongga peritoneum dan ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma.
d. Klasifikasi (Degenerasi membatu)
Myoma jenis subserosa yang tersering mengalami klasifikasi ini karena sirkulasi darah yang terganggu dan terutama pada wanita berusia lanjut. Hal ini terjadi karena presipitasi CaCO3 (calcium carbonate) dan fosfat sebagai kelanjutan dari sirkulasi darah yang terganggu itu. Dengan rontgen, dapat terlihat dengan jelas (opak) dan dikenal sebagai “ Womb Stone”.
e. Degenerasi merah (Red or Carneous)
Terutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan kongesti dengan perdarahan interstitial (nekrosis sub akut) sehingga pada irisan melintang tampak seperti daging mentah dan merah yang diakibatkan penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Selama kehamilan, ketika degenerasi merah ini terjadi juga diikuti edema dan hipertrofi myometrium.
Degenerasi merah ini merupakan degenerasi dan infark yang aseptik. Biasanya pada degenerasi merah juga menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan sembuh sendiri dan tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Tanda dan gejala ini mirip dengan torsi tumor ovarium dan torsi mioma yang bertangkai.
Komplikasi potensial dari degenerasi dalam kehamilan meliputi kelahiran preterm dan sangat jarang mencetuskan DIC (Disseminated Intravascular coagulation).
g. Degenerasi Lemak (myxomatous or fatty)
Merupakan degenerasi asimtomatik yang jarang terjadi dan adalah kelanjutan dari degenerasi hialin dan kistik.

2. Degenerasi malignansi/Sarcomatosa/Ganas .
Myoma uteri yang menjadi leiomyosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6% dari seluruh myoma serta merupakan 50-75% dari semua jenis sarkoma uteri (2). Kecurigaan malignansi apabila myoma uteri cepat membesar dan terjadi pembesaran myoma pada menopause.

II.6. Gejala-Gejala Myoma Uteri 9
Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uterus sangat tergantung pada :
1. Lokasi
2. Arah pertumbuhan
3. Jenia mioma uterus
4. Besar
5. Jumlah
Gejala timbul yang dapat muncul adalah :
1. Perdarahan
2. Rasa nyeri
3. Inkontinensia uri
4. Obstipasi
5. Akut abdomen
6. Asites
7. Polisitemia
8. Infertilitas
9. Abortus

Hanya lebih kurang 20-50% saja mioma menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh keluhan apapun. Tidak ada korelasi antara besar mioma dengan keluhan yang muncul.
hipermenorea, meno-metroragia merupakan gejala klasik dari mioma uterus. Penyebab perdarahan pada mioma uterus :
a. Permukaan endometrium yang melebar
b. Gangguan kontraktilitas uterus
c. Kompresi pleksus vena di jaringan sekitar sehingga mengakibatkan kongesti dan pelebaran pembuluh darah
Mioma uterus submukosum merupakan yang tersering mengalami perdarahan disebabkan karena permukaan endometrium yang melebar. Dan adanya ulkus di atas mioma submukosum
Keluhan lain yang dirasakan adalah keluhan akibat penekanan mioma uterus terhadap setiap organ disekitar. Dismenorea, nyeri perut bagian bawah, nyeri pinggang ditemukan pada sekitar 65% wanita. Keluhan ini sulit untuk dibedakan dengan keluhan akibat endometriosis. Tergantung dari lokasi dana arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat tergenaggu oleh mioma tersebut. Timbul keluhan berupa nyeri suprasimfisis, polakisuri, inkonintesia uri, atau timbul hidroureter/hidronefrosis. Penelitian multisenter menemukan adanya keluhan obstipasi.
Pada keadaan tertentu, mioma uterus dapat menimbulkan keadaan akut abdomen seperti terjadinya putaran tangkai, rupturnya kapsul dari bonggol otot mioma yang disertai dengan perdarahan, serta akibat terjadinya infeksi pada jaringan mioma. Kadang-kadang ditemukan asites dan polisitemia. Polisitemia dapat terjadi dikarenakan meningkatnya pembentukan eritropoetin di dalam mioma. Selain di dalam mioma uterus, maka eritropoetin dapat juga direproduksi di tumor ginjal, dan kista dermoid eritropoetin dapat terlihat sebagai hormon dan juga sebagai sitokin. Sebanyak 80% eritropoetin diproduksi di sel-sel endotel dari kapiler tubulus ginjal dan di sel interstisial ginjal, sisanya diproduksi di sel hati dan sel fagosit hati, yang merupakan bagian dari sistem RES.
Eritropoetin merupakan glikoprotein yang terdiri dari 166 asam amino. Sintesis eritropoetin diatur oleh suatu sistem pengaturan yang rumit, dimana ginjal dan sumsum tulang berada dalam satu sistem dan saling berhubungan dalam mengatur sintesis eritropoetin. Bila terjadi hipoksia ginjal terjadilah peningkatan eritropoetin, somatotropin, hormon tiroid, katekolamin dapat memacu pembentukan eritropoeetin
Seperti halnya endometriosis, maka mioma uterus dapat juga menyebabkan infertilitas pada 27-55% wanita. Mekanisme terjadinya infertilitas oleh mioma uterus adalah :
1. Obstruksi mekanik dari serviks atau tuba
2. Perubahan pada bentuk kavum uterus (penambahan panjang uterus)
3. Iritasi pada mioma akibat perubahan degenerasi
4. Kontraktilitas uterus terganggu
5. Gangguan vaskularisasi endometrium dan gangguan endokrinologik endometrium.
Bila terjadi kehamilan , maka mioma uterus akan memberikan masalah lagi, yaitu meningkatnya angka kejadian abortus (41%), munculnya his lebih awal, atau his yang tidak terkoordinasi, lahir prematur, obstruksi kanalis servikalis, kelainan letak bayi, serta perdarahan post partum.
Diagnosis mioma uterus secara klinis tidak begitu sulit. Yaitu dengan :
a. Dengan anamnesis,
b. Pemeriksaan inspekulo
c. Palpasi bimanual sudah dapat menegakkan diagnosis
d. USG dapat digunakan bila terdapa kesukaran dalam menegakkan diagnosis. Dengan USG dapat diketahui besarnya mioma, jumlah dan lokasi dari mioma tersebut.
e. USG dpler. Dengan USG ini dapat diketahui secara tepat vaskularisasi dari mioma uterus
f. Histeroskopi
g. Laparoskopi
Untuk f dan g dapat dilakukan bila dengan USG dan palpasi masih menimbulkan keraguan
h. Histerosalfingografi. Sudah jarang digunakan
i. MRI , biaya mahal.

II.7. Pencitraan Pada Myoma Uteri 4.5.6.7
USG pelvic merupakan pemeriksaan pencitraan yang paling utama pada kasus myoma tapi bukan berarti USG pelvic merupakan pengganti pemeriksaan bimanual dari uterus dan pemeriksaan abdomen .
Leiomyoma yang besar terlihat sebagai massa jaringan yang lunak pada rontgen abdomen bawah dan pelvic terutama akan memberikan diagnosis yang kuat bila myoma mengalami klasifikasi (gambaran rontgen pada kasus ini radioopak) . Histerosalpingografi mungkin berguna pada kasus leiomyma intrauteri pada pasien dengan infertilitas .
MRI (Magnetic Resonans Imaging) sangat tinggi akurasinya dalam menunjukkan jumlah, besar dan lokasi leiomyoma

II.8. Penemuan Laboratorium Pada Mioma Uteri 4.5.6
Anemia merupakan tanda umum dari myoma uteri. Anemia ini terjadi karena perdarahan uteri yang banyak dan penurunan kadar zat besi . Kadang-kadang didapatkan eritrositosis pada pasien.
Hematokrit akan menjadi normal setelah rahim diangkat dan terjadi peningkatan erithropoetin .
Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat degenerasi atau infeksi akut pada myoma .

II.9. Pemeriksaan Khusus Pada Myoma Uteri 1.2.5.9
Histeroskopi mungkin dapat digunakan dalam identifikasi dan juga untuk mengangkat myoma submucosa .
Laparaskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari leiomyoma dan lebih banyak digunakan untuk myomektomi

II.10. Diagnosis Banding Myoma Uteri1.2.4.6
Pada myoma subserosa, diagnosa bandingnya adalah :
a. Tumor ovarium yang solid
b. Kehamilan uterus gravidus
Pada myoma submucosum yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah :
a. Inversio uteri

Pada myoma intramural, diagnosa bandingnya adalah :
a. Adenomiosis
b. Khoriokarsinoma
c. Karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri

II.11. Penatalaksanaan Pada Mioma Uteri 1.2.3.4.6.7.8
Pilihan pengobatan myoma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis myoma uteri itu sendiri .
Disini akan dibahas penatalaksanaan myoma uteri pada wanita yang tidak hamil. Penatalaksanaan myoma uteri pada wanita hamil akan dibahas tersendiri.
A. Konservatif dengan pemeriksaan periodik
Tidak semua myoma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila myoma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian myoma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan pemeriksaan pelvic dan atau USG pelvic seharusnya diulang.
Pada wanita menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan Bahkan pertumbuhan myoma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut Estrogen harus digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan myoma atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran myoma harus diperiksa dengan pemerikaan pelvic dan USG pelvic setiap 6 bulan. Perlu diingat bahwa penderita myoma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Bila didapatkan pembesaran myoma pada masa post menopause, harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi total .
B. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRH
Pada umumnya, pengobatan mioma uterus dilakukan secara operatif (miomektomi atau histerektomi), karena dahulu memang belum ditemukan pengobatan medikamentosa yang efektif untuk mioma uterus. Seperti diketahui bahwa pertumbuhan mioma dapat dipicu oleh estrogen, sehingga dewasa ini terlah tersedia jenis obat yang dapat menekan pertumbuhan serta mengurangi pembesaran mioma. Obat tersebut adalah analog GnRH. Perlu ditekankan bahwa pemberian GnRH bukan untuk menghilangkan mioma melainkan untuk mepermudah tindakan operatif dan mengurangi histerektomi. Oleh karena itu GnRH diberikan sebelum tindakan peratif. Penelitian multisenter dilakukan pada 114 pasien dengan mioma uterus yang diberikan GnRH leuprolein asetat selama 6 bulan, didapatkan data sebagai berikut : selama penggunaan analog GnRH ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67% , pada 90 wanita didapatkan pengurangan volume mioma uterus sebanyak 80%. Bila dilihat secara keseluruhan , maka rata-rata pengecilan mioma uterus terjadi sebanyak 44%
Efek maksimal dari analog GnRH baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi pengurangan yang berarti.
Setiap mioma memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian analog GnRH. Ada mioma uterus yang sama sekali tidak memberikan respon terhadap analog GnRH. Makin tinggi kadar reseptor estrogen suatu mioma, makin tinggi pula respon terhadap analog GnRH. Pemberian analog GnRHmenyebabkan perubahan degeneratif dari mioma, sehingga sensitivitas steroid menurun. Setelah selesai pemberian analog GnRH, maka sintesis steroid yang tadinya terhambat, akan muncul kembali, sehingga 4 bulan setelah pengobatan, mioma membesar kembali seperti semula.
Mioma submukosum merupakan mioma uterus yang paling responsif terhadap pemberian analog GnRH. Mioma uterus yang kromosomnya menunjukkan penyimpangan dari yang normal merupakan mioma yang paling tidak responsif terhadap pemberian GnRH analog. Mioma subserosum merupakan mioma yang paling banyak mengalami penyimpangan, sehingga mioma jenis ini paling tidak responsif terhadap pemberian analog GnRH. Mioma submukosum dan intramurak tidak banyak mengalami aberasi kromosom
Keuntungan pemberian anlog GnRH preoperasi adalah untuk :
1. Memudahkan pelepasan perlekatan denagn jaringan sekitar
2. Pada pascaoperasi jarang ditemukan perlekatan (omentum,usus)
3. Mengurangi volume uterus dan vilome mioma uterus
4. Mengurangi anemia akibat perdarahan
5. Mengurangi perdarahan pada saat operasi
6. Dengan mengecilnya mioma maka dapat dilakukan tindakan laparoskopi, atau bila tidak mungkin melakukan tindakan laparoskopi, maka laparotomi dapat dilakukan dengan sayatan pfannenstiel
7. Pada pengangkatan mioma uterus tidak diperlukan insisi yang luas sehingga kerusakan miometrium menjadi minimal
8. Mempermudah pengangkatan mioma submukosum dengan histeroskopi
9. Mempermudah melakukan vaginal histerektomi. Analog GnRH sebaiknya diberikan pada mioma yang besarnya sesuai usia kehamilan 14 sampai 18 minggu. Bila besarnya melampaui 18 minggu, maka pemberian GnRH tidak relevan lagi
10. Bila situasi pasien yang ada tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operatif, maka dapat dicoba lakukan pemberian analog GnRH jangka panjang untuk sekedar menekan pertumbuhan mioma uterus lebih jauh. Perlah dilakukan publikasi pemberian analog GnRH selama 2 tahun pada 51 wanita premenopause dengan mioma utersu yang menolak dilakukan tindakan operatif. Untuk mengatasi efek samping dari jangka panjang pemberian analog GnRH berupa hipoestrogen, maka diberikan estrogen-progesteron sebagai addback theraphy. Untuk mencegah osteoporosis dapat juga diberikan kalsium atau bifosfonat.
C. Pengobatan Operatif
Myomectomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus . Myomectomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan dan syaratnya harus dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan Myomectomi cukup berhasil untuk mengontrol perdarahan kronik akibat myoma .
Tindakan myomectomi dapat dikerjakan misalnya dengan extirpasi melalui vagina pada myom geburt. Malah sekarang ini myomectomi dapat dikerjakan dengan histeroskopi untuk kasus myoma submucosa dan dengan laparaskopi untuk kasus myoma subserosa Angka kemungkinan terjadi kehamilan setelah myomectomi adalah 30-50% .
Perlu diingat untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi segera setelah dilatasi kuretase dan myomectomi untuk menyingkirkan myosarcoma atau mixed mesodermal sarcoma.
Kerugian myomectomi adalah :
a. melemahkan dinding uterus – ruptura uteri pada waktu hamil
b. menyebabkan perlekatan
c. residif
Histerektomi masih diperlukan oleh 25-35% penderita tersebut. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau per vaginam. Histerektomi pervaginam sulit karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya . Histerektomi pervaginam diperlukan bila ada perbaikan cystocele, rectocele atau enterocele dan akan lebih mudah bila disertai prolapsus uteri.
Histerektomi secara umum dilakukan pada myoma yang besar dan multiple . Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supra vaginal (sub total) hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya dan bila histerektomi supravaginal ini dilakukan maka pemeriksaan paps smear harus dilakukan 1 tahun sekali.


Pada wanita muda sebaiknya ditinggalkan 1 atau ke-2 ovarium, maksudnya untuk :
a. menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya
b. menjaga gangguan coronair atau aterosclerosis umum


D. Radioterapi
Tindakan ini bertujuan untuk agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan nantinya .
Syarat-syarat dilakukan radioterapi adalah :
- hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient)
- uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan
- bukan jenis submucosa
- tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rectum
- tidak dilakukan pada wanita muda sebab dapat menyebabkan menopase
- tidak ada keganasan uterus
E. Uteri Fibroid Embolization
Sinonim dari uterine artery embolization dilakukan oleh ahli radiologi. Terapi ini dilakukan dalam keadaan pasien sadar tetapi diberi sedatif dan anti nyeri. Terapi ini tidak memerlukan anestesi umum.
Dilakukan dengan memasukan kateter ke dalam arteri femoralis. Dengan gambaran imaging radiologis memasukan kateter ke dalam artery dan melepaskan partikel ke dalam arteri yang memberi suplai darah kepada mioma uteri tersebut. Hal tersebut dapat mmbuat mioma menjadi mengecil dan akhirnya mati.















II.12. Myoma Uteri dan Kehamilan
Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :
- Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi cavum uteri khususnya pada myoma submucosum.
- Dapat menyebabkan kelainan letak janin
- Dapat menyebabkan placenta praevia dan placenta accreta
- Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium
- Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas
- Jika letaknya dekat pada cervic, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir.


Pengaruh kehamilan pada myoma uteri adalah :
- Myoma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat
- Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang myoma. Anehnya, pengangkatan sarang myoma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan.
- Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.

Terapi myoma dengan kehamilan adalah konservatif karena myomectomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus . Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena myoma sangat besar . Jika myoma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan enucleasi (myomectomi) lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas (12 minggu setelah melahirkan) .


II.13. Prognosis Myoma Uteri10
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Myomectomi yang extensif dan secara significant melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC (Sectio caesarea) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomectomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.